RESUMO Racional : Em países de alta renda, a obesidade mórbida é um problema crescente de saúde que já atingiu proporções epidêmicas. Ao realizar um bypass gástrico laparoscópico, existem vários métodos operatórios. Objetivo: Descrever a experiência institucional utilizando uma sutura farpada unidirecional sem nós (V-Loc 180/Covidien, Mansfield, MA) para criar gastrojejunostomia (JJ) e jejunojejunostomia (JJ) costuradas à mão durante a cirurgia bariátrica. Métodos: Avaliação de uma série de casos com 87 pacientes obesos mórbidos submetidos ao bypass gástrico por videolaparoscopia com gastrojejunostomia (JJA) e jejunojejunostomia (JJA) suturados à mão entre 01/2015 e 06/2017. Os pacientes foram divididos em dois grupos; no grupo I, GJA e JJA as suturas foram realizadas com a sutura farpada unidirecional sem nós e, no grupo II, com sutura multifilamentar reabsorvível (Vicryl® 3/0 Ethicon, Livingstone, UK). Foram analisados e comparados os dados registrados sobre gênero, idade, IMC, escore ASA, tempo operatório, morbidade pós-operatória, tempo de internação hospitalar e reoperação. Resultados: Todos os procedimentos foram concluídos por laparoscopia sem mortalidade. O tempo cirúrgico médio foi 123,23 (±30,631) no grupo I e 127,57 (±42,772) no grupo II (p<0,05). As complicações pós-operatórias não diferiram significativamente entre os dois grupos. Complicações precoces foram observadas em dois pacientes (0,9%) no grupo de sutura farpada e um (0,42%) no de sutura multifilamentar (p<0,05). No grupo I, dois pacientes (0,9%) necessitaram de reoperação; um devido à estenose jejunojejunal e abscesso local próximo à gastrojejunostomia, sem vazamento, no outro. No grupo II, um paciente (0,42%) necessitou de reoperação por estenose da GJA. O tempo de internação hospitalar foi semelhante nos dois grupos: 3,36 (±0,743) dias no grupo I vs. 3,38 (±1,058) dias no grupo II (p<0,05). Conclusão: A nova técnica de anastomose é método seguro e eficaz e pode ser aplicado nas anastomoses gastrojejunal e jejunojejunal no bypass gástrico laparoscópico.

ABSTRACT Background: In high-income countries, morbid obesity is a growing health problem that has already reached epidemic proportions. When performing a laparoscopic gastric bypass several operative methods exist. Aim: To describe the institutional experience using a knotless unidirectional barbed suture (V-Loc 180/Covidien, Mansfield, MA) to create a hand-sewn gastrojejunostomy (GJ) and jejunojejunostomy (JJ) during bariatric surgery. Methods: Evaluation of a case series of 87 morbidly obese patients who underwent laparoscopic gastric bypass with a hand-sewn gastrojejunostomy (GJA) and jejunojejunostomy (JJA) between 01/2015 and 06/2017. The patients were divided into two groups: in group I, GJA und JJA sutures were performed using the knotless unidirectional barbed suture; in group II, GJA and JJA were sutured with resorbable multifilament thread (Vicryl® 3/0 Ethicon, Livingstone, UK). The recorded data on gender, age, BMI, ASA score, operative time, postoperative morbidity, length of hospital stay, and reoperation, were analyzed and compared. Results: All procedures were completed laparoscopically with no mortality. The mean operative time was 123.23 (±30.631) in group I and 127.57 (±42.772) in group II (p<0.05). The postoperative complications did not differ significantly between the two groups. Early complications were observed for two patients (0.9%) in the barbed suture group and for one patient (0.42%) in the multifilament suture group (p<0.05). In group I two patients (0.9%) required reoperation: on the basis of jejunojejunal stenosis in one patient, and local abscess near the gastrojejunostomy, without a leakage, in the other. In group II one patient (0.42%) required reoperation due to stenosis of the GJA. The duration of hospital admission was similar for both groups: 3.36 (±0.743) days in group I vs. 3.38 (±1.058) days in group II (p<0.05). Conclusion: The novel anastomotic technique is a safe and effective method and can be applied to gastrojejunal anastomosis and jejunojejunal anastomosis in laparoscopic gastric bypass.

Abstract Developing a less invasive, practical and cost-effective operative technique for obesity treatment represents a pressing need for our society. In this way, intragastric single port sleeve by endoplication was tested in six pigs during 18 weeks. Celiotomy was performed with animal placed in dorsal decubitus position. Single port gastrostomy was performed and double tobacco pouch sutures were made in fundic region, making a gastric sleeve. At the end, stomach layers and skin were closed in a conventional manner. Means and the standard deviations of surgical time were calculated. The procedure was simple and all animals survived; there were no significant blood loss and no intra and postoperative complications. The procedure was fast (67.4 minutes). The technique has the advantage of not requiring the use of mechanical sutures, making it less costly. The innovation of this procedure was the use of a single port gastrostomy device to perform an intraluminal sleeve. What made this technique less invasive were the use of a single port, nonmanipulation of the stomach intra-abdominally, ease of execution and no need of pneumoperitoneum. The new technique is acceptable and has reproducible viability, had a short procedure time without intra and postoperative complications.

Abstract Purpose: To perform technically the laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) using a unique Intragastric Single Port (IGSG) in animal swine model, evidencing an effective and safe procedure, optimizing the conventional technique. Methods: IGSG was performed in 4 minipigs, using a percutaneous intragastric single port located in the pre-pyloric region. The gastric stapling of the greater curvature started from the pre-pyloric region towards the angle of His by Endo GIA™ system and the specimen was removed through the single port. In the postoperative day 30, the animals were sacrificed and submitted to autopsy. Results: All procedures were performed without conversion, and all survived 30 days. The mean operative time was 42 min. During the perioperative period no complications were observed during invagination and stapling. No postoperative complications occurred. Post-mortem examination showed no leaks or infectious complications. Conclusion: Intragastric Single Port is a feasible procedure that may be a suitable alternative technique of sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity.

RESUMO Racional: O procedimento de reversão de ileostomia ou colostomia após procedimento cirúrgico colônico permanecem com alto risco de complicações cirúrgicas. De fato, as infecções do sítio cirúrgico, devido à inerente contaminação bacteriana da operação, levam às operações de revisão e hospitalização prolongadas. Objetivo: O presente estudo visa descrever a técnica vulkan de reversão de ostomia, avaliando tempos operatórios, complicações cirúrgicas e taxas de readmissão. Métodos: O fechamento de ostomia foi realizado utilizando a técnica vulkan em todos os pacientes. Ela consiste em incisão cutânea circular, reanastomose, fechamento da aponeurose e fechamento do tecido subcutâneo em três camadas, deixando uma pequena ferida secundária através da qual se pode drenar o líquido exsudativo. A documentação dos pacientes com enterostomia foram revisadas retrospectivamente a partir da base de dados do hospital. Resultados: A técnica vulkan foi realizada com sucesso em 35 pacientes, principalmente por cirurgiões residentes com menos de cinco anos de experiência (n=22; 62,8%). Os tempos de ileostomia e fechamento da colostomia foram 53 min (41-68 min; n=22) e 136 min (88-188 min; n=13; p<0,001), respectivamente. A média da permanência hospitalar foi de sete dias (5-14,5 dias); o tempo de internação não diferiu entre os grupos de ileostomia e colostomia. As complicações cirúrgicas maiores ocorreram somente nos pacientes que se submeteram ao fechamento da colostomia após o procedimento de Hartmann (n=2, grau ≥IIIb de acordo com a classificação de Clavien-Dindo). Conclusão: A técnica vulkan foi aplicada com sucesso em todos os pacientes com taxas muito baixas de infecções no local cirúrgico. Além disso, as operações foram realizadas principalmente por residentes com experiência cirúrgica limitada, resultando em tempos operatórios inferiores a uma hora.

ABSTRACT Background: Ostomy reversals remain at high risk for surgical complications. Indeed, surgical-side infections due to bacterial contamination of the stoma lead to revision surgery and prolonged hospital stay. Aim: To describe the novel vulkan technique of ostomy reversal that aims to reduce operative times, surgical complications, and readmission rates. Methods: Ostomy closure was performed using the vulkan technique in all patients. This technique consists of external intestinal closure, circular skin incision and adhesiolysis, re-anastomosis, and closure of the subcutaneous tissue in three layers, while leaving a small secondary wound through which exudative fluid can be drained. The medical records of enterostomy patients were retrospectively reviewed from our hospital database. Results: The vulkan technique was successfully performed in 35 patients mainly by resident surgeons with <5 years of experience (n=22; 62.8%). The ileostomy and colostomy closure times were 53 min (interquartile range [IQR], 41-68 min; n=22) and 136 min (IQR: 88-188 min; n=13; p<0.001), respectively. The median hospital stay was seven days (IQR: 5−14.5 days); the length of hospital stay did not differ between ileostomy and colostomy groups. Major surgical complications occurred only in patients who underwent colostomy closure following the Hartmann procedure (n=2); grade≥IIIb according Clavien-Dindo classification. Conclusion: The vulkan technique was successfully applied in all patients with very low rates of surgical-site infections. Off note, residents with limited surgical experience mainly performed the procedure while operating time was less than one hour.

ABSTRACT Transrectal access still has some unsolved issues such as spatial orientation, infection, access and site closure. This study presents a simple technique to perform transcolonic access with survival in a swine model series. A new technique for NOTES perirectal access to perform retroperitoneoscopy, peritoneoscopy, liver and lymphnode biopsies was performed in 6 pigs, using Totally NOTES technique. The specimens were extracted transanally. The flexible endoscope was inserted through a posterior transmural incision and the retrorectal space. Cultures of bacteria were documented for the retroperitoneal space and intra abdominal cavity after 14 days. Rectal site was closed using non-absorbable sutures. There was no bowel cleansing, nor preoperative fasting. The procedures were performed in 6 pigs through transcolonic natural orifice access using available endoscopic flexible instruments. All animals survived 14 days without complications, and cultures were negative. Histopathologic examination of the rectal closure site showed adequate healing of suture line and no micro abscesses. The results of feasibility and safety of experimental Transcolonic NOTES potentially brings new frontiers and future wider applications for minimally invasive surgery. The treatment of colorectal, abdominal and retroperitoneal diseases through a flexible Perirectal NOTES Access (PNA) is a promising new approach.

RESUMO Objetivo: testar a técnica minimamente invasiva de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port em cadáveres não formalizados para avaliar sua viabilidade e reprodução. Método: foram realizadas dez paratireoidectomias subtotais por via transaxilar através de acesso por TriPort em cadáveres. A técnica realizada consistiu em acesso pela fossa axilar, criando-se um túnel subcutâneo até a região cervical anterior, para manuseio da glândula tireoide e dissecção e ressecção das paratireoides. Resultados: todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57-79 min), com identificação, sem dificuldades, de todas as estruturas anatômicas. Não houve necessidade de incisões complementares na região cervical. Conclusão: a técnica de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port foi viável e reprodutível, sugerindo uma alternativa para a cirurgia cervical minimamente invasiva.

ABSTRACT Objective : to test the minimally invasive technique of single-port transaxillary subtotal parathyroidectomy in non-formalized cadavers to evaluate its viability and reproduction. Method : we performed ten subtotal parathyroidectomies through a transaxillary TriPort access in cadavers. The technique consisted of access through the axillary fossa, creating a subcutaneous tunnel to the anterior cervical region, for handling of the thyroid gland and dissection and resection of the parathyroid glands. Results : all surgeries were successful. The mean time of surgery was 65 minutes (57-79 min), with uncomplicated identification of all anatomical structures. There was no need for complementary incisions in the cervical region. Conclusion : the transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy technique was feasible and reproducible, suggesting an alternative for minimally invasive cervical surgery.

RESUMO Racional: A cirurgia bariátrica é atualmente o método mais efetivo para melhorar as co-morbidades decorrentes da obesidade mórbida com IMC acima de 35 kg/m2. Técnicas endoscópicas foram desenvolvidas para tratar pacientes com obesidade leve e melhorar as comorbidades, mas habilidades endoscópicas são necessárias, além dos custos. Objetivo: Relatar uma nova técnica para a plicatura gástrica interna utilizando um dispositivo intragástrico de portal único em modelo experimental de suínos. Métodos: Foram realizados 20 experimentos utilizando estômagos de cadáver de porco fresco em um instrutor laparoscópico. O procedimento foi realizado da seguinte forma em dez porcos: 1) medida de volume; 2) insuflação do estômago com CO2; 3) extroversão do estômago através do simulador e instalação do dispositivo de uma única via (Gelpoint Applied Mini) através de uma gastrotomia próxima ao piloro; 4) realização de quatro suturas de quatro pontos intra-gástricas com Prolene 2-0, desde o fundo gástrico até o antro; 5) medição do volume residual. A gastrectomia vertical foi também realizada em mais dez suínos e o volume gástrico pré e pós-procedimento foi medido. Resultados: A técnica de plicatura gástrica interna foi realizada com sucesso nos dez experimentos com suínos. O tempo médio do procedimento foi de 27±4 min. Produziu redução do volume gástrico em média de 51%, e a gastrectomia vertical em média de 90% neste modelo suíno. Conclusão: A técnica de plicatura gástrica interna, utilizando um dispositivo intragástrico de uma única via, exigiu poucas habilidades para ser realizada, teve baixo tempo operatório e obteve boa redução (51%) do volume gástrico em um modelo experimental in vitro.

ABSTRACT Background: Bariatric surgery is currently the most effective method to ameliorate co-morbidities as consequence of morbidly obese patients with BMI over 35 kg/m2. Endoscopic techniques have been developed to treat patients with mild obesity and ameliorate comorbidities, but endoscopic skills are needed, beside the costs of the devices. Aim: To report a new technique for internal gastric plication using an intragastric single port device in an experimental swine model. Methods: Twenty experiments using fresh pig cadaver stomachs in a laparoscopic trainer were performed. The procedure was performed as follow in ten pigs: 1) volume measure; 2) insufflation of the stomach with CO2; 3) extroversion of the stomach through the simulator and installation of the single port device (Gelpoint Applied Mini) through a gastrotomy close to the pylorus; 4) performance of four intragastric handsewn 4-point sutures with Prolene 2-0, from the gastric fundus to the antrum; 5) after the performance, the residual volume was measured. Sleeve gastrectomy was also performed in further ten pigs and pre- and post-procedure gastric volume were measured. Results: The internal gastric plication technique was performed successfully in the ten swine experiments. The mean procedure time was 27±4 min. It produced a reduction of gastric volume of a mean of 51%, and sleeve gastrectomy, a mean of 90% in this swine model. Conclusion: The internal gastric plication technique using an intragastric single port device required few skills to perform, had low operative time and achieved good reduction (51%) of gastric volume in an in vitro experimental model.

RESUMO Racional: Bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR) é procedimento padrão em cirurgia bariátrica. Gastrectomia vertical e banda gástrica, embora com bons resultados na literatura, estão mostrando taxas mais elevadas de insucesso no tratamento para reduzir a morbidade associada à obesidade e peso corporal. Outros problemas pós-operatórios podem ocorrer, como a erosão da banda, e doença do refluxo gastroesofágico refratária à medicação. Portanto, conversão laparoscópica para BGYR pode ser alternativa eficaz, desde que indicações específicas para a revisão sejam cumpridas. Objetivo: Analisar os nossos dados e os da literatura sobre procedimentos bariátricos revisionais para avaliar melhores alternativas para a prática atual. Métodos: Foram efetuados experiência institucional e revisão sistemática da literatura sobre cirurgia bariátrica revisional. Resultados: Procedimentos endoscópicos estão sendo aplicados recentemente para melhorar a falha e complicações de procedimentos bariátricos. Falha terapêutica após BGYR ocorre em até 20%. A redução transoral é atualmente um método alternativo para reduzir a anastomose gastrojejunal. A gastrectomia vertical pode apresentar aumento de volume e do diâmetro do pouch , o qual podem ser reduzidos por meio de sutura total endoscópica longitudinal. Síndrome de dumping e episódios de hipoglicemia grave (neuroglicopenia) podem estar presentes nos pacientes com BGYR. Os episódios hipoglicêmicos devem ser avaliados e geralmente podem ser tratados convencionalmente. Para evitar pancreatectomia parcial ou conversão à anatomia normal, uma nova abordagem laparoscópica com ressecção do remanescente gástrico e interposição de jejuno, pode ser aplicada como alternativa em não-respondedores. Episódios de hipoglicemia melhoram, enquanto a perda de peso é mantida. Conclusão: Procedimentos revisionais endoscópicos podem ser aplicados após cirurgia bariátrica em pacientes com sintomas colaterais ou na falha do tratamento. Abordagens convencionais não-cirúrgicas devem ser aplicadas intensivamente antes que uma operação revisional seja indicada. Antigos procedimentos cirúrgicos revisionais complexos estão evoluindo para soluções endoscópicas menos complicadas.

ABSTRACT Background: Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is a standard therapy in bariatric surgery. Sleeve gastrectomy and gastric banding, although with good results in the literature, are showing higher rates of treatment failure to reduce obesity-associated morbidity and body weight. Other problems after bariatric may occur, as band erosion, gastroesophageal reflux disease and might be refractory to medication. Therefore, a laparoscopic conversion to a RYGB can be an effective alternative, as long as specific indications for revision are fulfilled. Objective: The objective of this study was to analyse own and literature data on revisional bariatric procedures to evaluate best alternatives to current practice. Methods: Institutional experience and systematic review from the literature on revisional bariatric surgery. Results: Endoscopic procedures are recently applied to ameliorate failure and complications of bariatric procedures. Therapy failure following RYGB occurs in up to 20%. Transoral outlet reduction is currently an alternative method to reduce the gastrojejunal anastomosis. The diameter and volume of sleeve gastrectomy can enlarge as well, which can be reduced by endoscopic full-thickness sutures longitudinally. Dumping syndrome and severe hypoglycemic episodes (neuroglycopenia) can be present in patients following RYGB. The hypoglycemic episodes have to be evaluated and usually can be treated conventionally. To avoid partial pancreatectomy or conversion to normal anatomy, a new laparoscopic approach with remnant gastric resection and jejunal interposition can be applied in non-responders alternatively. Hypoglycemic episodes are ameliorated while weight loss is sustained. Conclusion: Revisional and endoscopic procedures following bariatric surgery in patients with collateral symptomatic or treatment failure can be applied. Conventional non-surgical approaches should have been applied intensively before a revisional surgery will be indicated. Former complex surgical revisional procedures are evolving to less complicated endoscopic solutions.

OBJETIVOS: Cirurgia por orifícios naturais tem sido recentemente aplicada em series clínicas para cirurgia abdominal. Apesar de potenciais vantagens do acesso NOTES transcolônico para doenças colorretais, este ainda não havia sido utilizado clinicamente. O presente trabalho descreve a primeira aplicação bem-sucedida de NOTES transcolônico da literatura, em uma nova abordagem de excisão mesoretal total (TME) para cancer de reto. MÉTODOS: Foi obtida aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa para cirurgias por orifícios naturais, e o paciente assinou termo de consentimento informado. Em um paciente de 54 anos portador de adenocarcinoma de reto, o procedimento de retossigmoidectomia e linfadenectomia, com excisão mesoretal total foi realizada utilizando um acesso posterior transcolônico pouco acima da borda anal. A dissecção mesorretal foi conseguida utilizando um colonoscópio flexível e instrumentos endoscópicos, com assistência laparoscópica. O espécime foi retirado via transanal, e anastomose foi transorificial, com estoma proximal de proteção. RESULTADOS: O tempo operatório foi de 350 min, não ocorrendo complicações operatórias. A evolução pós-operatória foi favorável, e o paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório com dieta plena. CONCLUSÃO: Este primeiro relato bem sucedido de cirurgia NOTES transcolônica traz potencialmente novas fronteiras de aplicações clínicas na cirurgia minimamente invasiva. O tratamento de doenças colorretais utilizando o novo acesso flexível PNA (Perirectal NOTES Access) é uma promissora nova abordagem, paralelamente à laparoscopia e cirurgia aberta, para melhoria do tratamento dos pacientes.

OBJECTIVES: Clinical natural orifice surgery has been applied for abdominal surgery in recent years. Despite potential advantages of transcolonic NOTES for colorectal diseases, it was since now not yet clinically applied. The study describes the first successful human application of transcolonic NOTES in the literature, in a new transrectal TME procedure for rectal cancer. METHODS: IRB approval was obtained at the institution for the study, and the patient signed informed consent. In a 54yrs-old male patient with a rectal adenocarcinoma, total mesorectal resection and rectosigmoidectomy with lymphadenectomy was performed using a posterior transcolonic access 3cm from the anal verge. Mesorectal dissection was achieved using a flexible colonoscope and endoscopic instrumentation and laparoscopic assistance. The specimen was extracted transanally, and transorificial anastomosis was performed, with proximal stoma. RESULTS: Operative time was 350 min, no intraoperative complications occurred. The postoperative course was uneventful, patient was discharged after 6 days. CONCLUSION: Successful first human report on Transcolonic NOTES potentially brings new fronteers and applications for minimally invasive surgery. The treatment of colorectal diseases through a flexible Perirectal NOTES Access (PNA) is a promising new approach besides existing laparoscopic and open surgery to improve patient care.

Large vessel tumors diagnosis is usually difficult. Benign metastasizing leiomyoma is a rare condition occurring inside peripheral vessels. There are few publications about this tumor inside inferior vena cava. A 54 years old female patient is presented with a previous hysterectomy for myomas. She complained of no specific symptoms 18 months after surgery. Computer tomography revealed a 7.5 x 3.5 x 4.0 cm mass at inferior vena cava and right psoas muscle. After surgical management and immunohistochemical screening biopsy, the diagnosis was benign metastasizing leiomyoma of inferior vena cava. The patient recovery was uneventful. Benign metastasizing leiomyoma of inferior vena cava is a very rare condition, and must be suspected in patients with primary leiomyosarcoma, especially in women previously submitted to hysterectomy for leiomyomatosis.